Név *

E-mail cím *

Telefonszám *

Születési dátum * (pl.: 1979-04-19)

Óra, perc (pl.: 22:10)

Születési hely * (város vagy falu neve, pl.: Budapest)

Foglalkozás (pl.: könyvelő)

Mi a témád, fő kérdésed? (kérdéseid):

Megadott születési időpont (óra, perc) honnan származik?
(pl.: anyuka pontosan emlékszik; a kórházból kikért időpont; család, rokonok mondták, stb.)

(A következő időpontokat kérlek, ha lehet minél pontosabban hónap, napra add meg.)

Jelentősebb munkahelyek kezdete/vége dátumok

Jelentősebb kapcsolatok kezdete/vége dátumok (pl.: jelenlegi párommal 2007-12-11 -én ismerkedtem meg)

Házasságkötések, válások dátuma (pl.: házasságkötés: 2009-07-14)

Gyermek születési időpontok

Egyéb fontosabb események (pl.: műtét, haláleset, szülők válása)

Egyéb megjegyzések, amit fontosnak tartasz megemlíteni

Ajándék utalvány sorszám (ha van)

Preferált időpont, napszak a tanácsadásra (pl.: délelőtti órák)

Elfogadom a hangrögzítéssel kapcsolatos feltételeket. *

Elfogadom az Adatkezelési Tájékoztatóban foglaltakat.